Nome e Cognome
..................................................................................................................................
Luogo di nascita ....................................... prov. (ev. paese
estero).......................................data
.......................................
Domicilio
(via/cap/città/prov).......................................................................................
Addì,............................. in (città)
............................................
nelle mie piene facoltà di intendere e di volere, dispongo quanto segue:
Qualora
fossi affetto:
- da una malattia allo
stadio terminale,
- da una malattia o una
lesione traumatica cerebrale invalidante e irreversibile,
- da una malattia
implicante l’utilizzo permanente di macchine o altri sistemi
artificiali e tale da
impedirmi una
normale vita di relazione, non voglio più essere
sottoposto ad alcun
trattamento
terapeutico.
Nelle
predette ipotesi:
- qualora io soffra
gravemente dispongo che si provveda ad opportuno trattamento
analgesico pur
consapevole che
possa affrettare la fine della mia esistenza;
-
qualora non fossi più in grado di assumere cibo o bevande,
rifiuto di essere sottoposto alla
idratazione o alimentazione artificiale;
-
qualora io fossi anche affetto da malattie intercorrenti (come
infezioni respiratorie ed urinarie,
emorragie, disturbi cardiaci e renali) che potrebbero abbreviare la
mia vita, rifiuto qualsiasi
trattamento terapeutico attivo, in particolare antibiotici,
trasfusioni, rianimazione
cardiopolmonare, emodialisi.
Sempre nelle predette ipotesi:
Rifiuto
qualsiasi forma di rianimazione o di continuazione dell’esistenza
dipendente da
macchine.
Detto inoltre le
seguenti disposizioni:
□ - Richiedo
l’assistenza religiosa (la mia confessione
è:………….....................)
□ - Non richiedo
alcuna assistenza religiosa
□ - Il mio corpo
può essere donato per trapianti
□ - Il mio corpo
non deve essere donato per trapianti
□ - Il mio corpo
può essere utilizzato per scopi scientifici e didattici
□ - Il mio corpo
non deve essere utilizzato per scopi scientifici e didattici
□ - Io sia
cremato (a tale proposito ho già l’iscrizione alla
Società di cremazione …………………...
di....................................... .) e le mie ceneri
siano ............................................................... .
□ - Io non sia cremato ........................................................................
□ - Il mio corpo sia inumato (in terra)
□ - Il mio corpo sia tumulato (in loculo)
□ - Io possa morire a casa mia ............................................................................
□ - Il mio funerale avvenga ............................................................................
□ - Che non venga fatto alcun funerale ............................................................................
Questo atto, da me
coscientemente sottoscritto, avviene di fronte alle seguenti persone
(compilare in stampatello):
TESTIMONI
(nome e cognome)
1....................................................................................................................................................
2....................................................................................................................................................
3......................................................................................................................................................
FIDUCIARIO (nome, cognome, indirizzo stampatello, num. telefono)
.......................................................................................................................................................
che, sottoscrivendo,
attestano la veridicità della presente mia dichiarazione di volontà.
Resta inteso che questa
mia dichiarazione di volontà, purché mi trovi nella
pienezza delle facoltà mentali e fisiche, potrà essere
da me revocata e modificata in ogni momento: le persone coinvolte
nella presente dichiarazione dovranno prenderne atto.
Lo scopo principale di
questo mio documento è di salvaguardare la dignità
della mia persona, riaffermando il mio diritto di scegliere fra le
diverse possibilità di cura disponibili ed eventualmente anche
rifiutarle tutte, diritto che deve essere garantito anche quando
avessi perduto la mia possibilità di esprimermi in merito. E questo al fine di
evitare l’applicazione di terapie che non avessero altro scopo
di prolungare la mia esistenza in uno stato vegetativo o incosciente
e di ritardare il sopravvenire della morte.
Dispongo che copia della presente dichiarazione sia trasmessa all’Associazione
EXIT - Italia per il diritto ad una morte dignitosa, di cui sono
socio, con sede in Torino Corso Monte Cucco, 144.
Firma leggibile del
dichiarante
.............................................................................................................................................
Firma leggibile della
persona nominata
fiduciaria.........................................................................
Firma leggibile dei
testimoni
.............................................................................................................................................
Disposizione particolare
Nel caso in cui anche
la sospensione di ogni trattamento terapeutico non determini la mia
morte, chiedo mi venga praticato il trattamento eutanasico nel modo
che sarà ritenuto opportuno per una buona morte.
Addì,.............................(scritta a
mano)
Firma leggibile del dichiarante
................................................................................
Firma leggibile del fiduciario...................................................................................